Właściwe stosowanie sztucznego odżywiania i nawodnienia

Casarett i in. (Wydanie 15 grudnia) twierdzą, że sztuczne żywienie i nawodnienie (ANH) nie stanowią podstawowej interwencji, którą może podać każdy. . . . ANH to terapia medyczna podawana w celach medycznych.
Istnieją dwa problemy z tą obroną prawa do odmowy ANH w ten sposób. Po pierwsze, nie ma zgody co do definicji sztucznych i naturalnych . Po wykonaniu gastrostomii wywołanie sztucznej karmy rurowej wydaje się nieco arbitralne. Z pewnością nie jest to dużo bardziej sztuczne niż sztuczna formuła dla niemowląt w sztucznych butelkach.
Po drugie, jeśli ANH musi być leczeniem medycznym, aby można było mu odmówić, możemy mieć nierozpoznany problem: co z pacjentami z ciężkimi zaburzeniami poznawczymi, którzy mogą być karmieni ręcznie, ale nie są, ponieważ karmienie ręczne jest zbyt czasochłonne i pracochłonne -intensywne. 2,3
Niedawno argumentowaliśmy4, że prawo do samostanowienia i nietykalności cielesnej przyznaje prawo do odmowy jakichkolwiek terapii, medycznych lub innych. Nasze sformułowanie nie wymaga debaty na temat tego, czy ANH jest naturalny czy sztuczny , i mocniej opiera się na prawie do odmowy ANH na zasadzie nie budzącej kontrowersji.
Thomas I. Cochrane, MD, MBA
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
[email protected] org
Robert D. Truog, MD
Szpital Dziecięcy w Bostonie, Boston, MA 02115
4 Referencje1. Casarett D, Kapo J, Caplan A. Odpowiednie stosowanie sztucznego żywienia i hydratacji – podstawowe zasady i zalecenia. N Engl J Med 2005; 353: 2607-2612
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mitchell SL, Buchanan JL, Littlehale S, Hamel MB. Karmienie w tubach a karmienie piersią w domu z zaawansowaną demencją: porównanie kosztów. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 27-33
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Karmienie przez zgłębnik u pacjentów z zaawansowaną demencją: przegląd dowodów. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Truog RD, Cochrane TI. Odmowa nawodnienia i odżywiania: nieistotność odróżnienia sztucznego od naturalnego . Arch Intern Med 2005; 165: 2574-2576
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Casarett i in. omówić proces podejmowania decyzji przez pełnomocnika w odniesieniu do ANH dla pacjenta, który nie jest kompetentny do podejmowania takich decyzji. W tym artykule autorzy zalecają, aby prawo stanowe nie wymagało jasnych i przekonywających dowodów na życzenia pacjenta w takich przypadkach, ale raczej mniej uciążliwego standardu dowodowego.
Chociaż zgadzam się, że obecny standard jest trudny do udowodnienia, nie zgadzam się z wykonalnością sugestii autorów. Standardem jasnych i przekonywujących dowodów jest gwarancja proceduralna stosowana przez sądy w celu uniknięcia błędnej decyzji w odniesieniu do ważnych kwestii1. W przypadkach, w których wszczęcie lub wycofanie ANH mogłoby spowodować śmierć pacjenta lub zapobiec mu, takie Wysoki standard jest wymagany przez rzetelny proces zgodnie z Konstytucją Stanów Zjednoczonych.2.3
Zgadzam się, że ten standard dowodowy i proces sądowy są uciążliwe, ale ich zmiana może nie być możliwa Ewentualnie najlepszym rozwiązaniem może być po prostu uniknięcie tego problemu prawnego poprzez wspieranie dobrej komunikacji i podejmowania decyzji przy łóżku, a tym samym unikanie zaangażowania sądów.4
Darren P. Mareiniss, MD, JD
North Texas Bioethics Network, Plano, TX 75025
[email protected] net
4 Referencje1. Addington v. Texas, 441 US 418, 423 (1979).
Google Scholar
2. Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health, 497, USA 261, 282-4 (1990).
Google Scholar
3. Mareiniss DP. Porównanie Cruzana i Schiavo: ciężar dowodu, odpowiedni proces i autonomia u stale wegetatywnego pacjenta. J Leg Med 2005; 26: 233-259
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bloche MG. Zarządzanie konfliktem pod koniec życia. N Engl J Med 2005; 352: 2371-2373
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Casarett i in. Stan: Większość dostępnych dowodów sugeruje, że ANH nie poprawia przeżywalności pacjentów z demencją i podaje kilka odniesień do tego stwierdzenia. Niestety, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, nie było ani jednego odpowiednio kontrolowanego badania, które by poparło to często powtarzające się stwierdzenie. Potrzebne jest prospektywne badanie, w którym grupa pacjentów z demencją, którzy nie są w stanie połknąć, jest podzielona na dwie grupy, z jedną podaną ANH, a drugą bez żywienia. Jest nie do pomyślenia, fizjologicznie, że pacjenci z grupy ANH nie żyliby dłużej niż ci, którzy nie otrzymywali jedzenia. Być może istnieją inne uzasadnione powody, by nie narzucać ANH pacjentom z demencją, ale dane dotyczące przetrwania po prostu jeszcze nie istnieją.
Shimon M. Glick, MD
Uniwersytet Ben Guriona, 84105 Beer Sheva, Izrael
[email protected] ac.il
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Drs. Cochrane i Truog nie rozumieją naszego argumentu na temat ANH. Nie rozróżniamy interwencji naturalnych i sztucznych i zgadzamy się, że warunki te przeżyły ich użyteczność. Nie sugerowaliśmy również, że prawo pacjentów do odmowy ANH jest uzasadnione mianowaniem ANH jako techniczną interwencją medyczną. Rzeczywiście, osoby autonomiczne zachowują prawo do odmowy narzucenia innym, bez względu na to, czy te implikacje mają charakter techniczny. Zamiast tego po prostu zaleciliśmy lekarzom opisanie ANH jako interwencji medycznej, aby pomóc pacjentom i rodzinom lepiej zrozumieć ryzyko i obciążenia. Wreszcie, Drs. Cochrane i Truog sugerują, że ANH nie powinna być uważana za interwencję medyczną, ponieważ karmienie jest proste po umieszczeniu rurki gastrostomijnej. Argument ten wprowadza w błąd i ignoruje istotne ryzyko i niewygody związane z samą procedurą.
Krytyka doktora Mareinissa, choć technicznie poprawna, jest również myląca. Chociaż sądy mogą wymagać jasnych i przekonujących dowodów w celu ochrony najlepszego interesu pacjenta, dr Mareiniss błędnie zakłada, że ANH zawsze leży w najlepszym interesie pacjenta. ANH nie zawsze przedłuża życie i może wiązać się ze znacznym ryzykiem i obciążeniami. Jeśli istnieją silne dowody na to, że ANH poprawia przeżycie pacjentów z zaawansowanym demencją i utratą masy ciała, na przykład dr Argument Mareinissa może mieć wartość. Ale uważamy jego stanowisko za zagadkowe, biorąc pod uwagę brak dowodów na poparcie skuteczności ANH dla tego wskazania.
Dr Glick wydaje się popełniać podobny błąd. Zauważa, że żadne randomizowane, kontrolowane badania nie oceniały korzyści przeżycia ANH u pacjentów z zaawansowaną demencją. Stwierdza, że w związku z tym powinniśmy założyć, że ANH jest skuteczna. Jest to interesujące podejście do
[hasła pokrewne: dentysta na nfz kraków, kapoplastyka stawu biodrowego cena, viagra bez recepty cena ]
[patrz też: cerumex, darsonval przeciwwskazania, dentysta na nfz kraków ]