Randomizowane badania kliniczne

W artykule Sounding Board dotyczącym problemów randomizowanego badania klinicznego (wydanie z 30 maja), Hellman i Hellman zaczynają od dychotomii: lekarz musi działać w najlepszym interesie pacjenta, a naukowiec musi działać, aby promować wiedzę. Leczenie według najlepszej opinii lekarza jest nieodwołalnym prawem pacjenta, a nieudowodnione poglądy mogą być bardziej cenione przez chorych pacjentów niż przez naukowców. Nawet gdy próba zaczyna się w równowadze, postrzegana korzyść z jednego leczenia później zobowiązuje lekarzy do leczenia pacjentów zgodnie z tym, co wydaje się teraz najlepsze, ponieważ odkrycie naukowe jest podporządkowane interesowi pacjenta. Dlatego badania z randomizacją nie mogą być zakończone etycznie.
W tym samym numerze Passamani2 zaprzecza konfliktowi między nauką a medycyną. Odpowiednio wybrane randomizowane badania mogą stanowić najlepszą metodę określenia optymalnej terapii, podczas gdy kliniczne przeczucia często okazały się katastrofalne w przeszłości. Biorąc pod uwagę świadomą zgodę, równowagę kliniczną i odpowiedni protokół, lekarz nie ma obowiązku oferowania potencjalnie korzystnej, ale nieudowodnionej terapii. Passamani nie kłóci się po prostu z użytecznością społeczną. Deontologicznie przestrzega zasad autonomii i niezmienności, ściśle formułując świadomą zgodę i domagając się równorzędności na samym początku. On przezwycięża utylitarne obiekcje, domagając się prawdziwej równowagi – nie tylko, że leczenie nie jest udoskonalone, ale że nie jest godne polecenia nawet w konkretnym przypadku; równowaga przyjemności i bólu musi być nieprzewidywalna.
Tym, co Passamani ignoruje, jest to, że w praktyce badania randomizowane, w szczególności badania wieloośrodkowe, rzadko stosują się do jego surowych warunków. Po pierwsze, często napotykają znane, skuteczne metody leczenia nieznanych. (Gdy porównano tyklopidynę z aspiryną, skuteczność kwasu acetylosalicylowego była znana, ponieważ uzasadnienie, że tiklopidyna nie była mniej skuteczna, jest mało precyzyjne, ponieważ ten sam argument można zastosować do niemal każdej innej obiecującej substancji). w momencie wejścia na studia często wykluczają refleksję niezbędną do uzyskania prawdziwie autonomicznej zgody. Po trzecie, wielu pacjentów oczywiście nie chce zagrażać postrzeganej relacji terapeutycznej, prosząc o zdjęcie z protokołu; mechanizmy ochronne zawodzą, ponieważ pacjenci boją się ich użyć. Krótko mówiąc, być może próby z randomizacją mogłyby być prowadzone etycznie, ale takie postępowanie jest często prawie niemożliwe w praktyce ze względu na kruchość autonomii w warunkach klinicznych.
James Gordon, MD, FRCP (C.), CSPQ
30, rue Aberdeen, St. Lambert. PQJ4P 1R4, Kanada
2 Referencje1. Hellman S, Hellman DS. . Myszy, ale nie mężczyźni – problemy randomizowanego badania klinicznego. N Engl J Med 1991; 324: 1585-9
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Passamani E.. Badania kliniczne – czy są etyczne. N Engl J Med 1991; 324: 1589-92
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
… Hellman i Hellman nie mają racji twierdząc, że problem etyczny jest konfliktem między obowiązkiem lekarza wobec pacjentów a obowiązkiem społeczeństwa, aby występować jako lekarz-naukowiec W rzeczywistości konflikt dotyczy pojedynczego pacjenta i tysięcy lub dziesiątków tysięcy pacjentów z podobnymi chorobami. Natychmiastowe obawy lekarza, jakkolwiek współczującego, w zapewnieniu opieki pacjentom mogą rzeczywiście mieć negatywne skutki, co może zająć dużo czasu i wysiłku, aby je naprawić.
Richard M. Tucker, MD
Klinika Wenatchee Valley, Wenatchee, WA 98807
… Próby powinny być starannie dobrane, aby zapewnić ich wartość dla pacjentów. Na przykład usługa Physician Data Query w National Cancer Institute wymienia ponad 1300 aktywnych badań klinicznych z powodu raka. Jest mało prawdopodobne, że nawet większość z tych badań zostanie opublikowana lub zgromadzi wystarczającą liczbę pacjentów, aby wyniki były znaczące. Zamiast próbować setek bezwartościowych prób, powinniśmy skoncentrować nasze zasoby na kilku ważnych badaniach.
Lee N. Newcomer, MD
CIGNA Healthplan z Kansas City, Overland Park, KS 66210
Hellman i Hellman wyraźnie opowiadają się za powrotem do prostszych czasów, kiedy zaufaliśmy lekarzom, aby znali właściwą rzecz i podążali za ich klinicznymi instynktami i wrażeniami. Sugestie tych autorów podążają w obliczu stuleci złych doświadczeń, które powinny nas nauczyć o zagrożeniach wynikających z tego podejścia. W XVIII wieku większość szanowanych lekarzy uważała, że upuszczanie krwi jest lekiem na zapalenie płuc i inne choroby zakaźne. George Washington był wielokrotnie krwawiony za infekcję gardła (prawdopodobnie herpangina), aż zmarł na leczenie1. Dopiero po zebraniu dowodów z kontrolowanej próby przeprowadzonej przez Pierre a Louisa z Paryża w XIX wieku lekarze zaczęli wątpić w wartość upuszczanie krwi (wcześnie, odpowiednio i często) w przypadku poważnych infekcji.2 W latach pięćdziesiątych wielu uznanych pediatrów uważało, że chloramfenikol w dawkach analogicznych do podawanych dorosłym był najlepszą nadzieją dla wcześniaków, którzy umierają najwyraźniej z bakteryjnej sepsy. Chloramfenikol został zaakceptowany jako profilaktyka przedwcześnie urodzonych niemowląt do czasu Burns and associates, 3, którzy również wierzyli w chloramfenikol, znaleziono w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, że antybiotyk był przyczyną śmierci, a nie lekarstwa. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych wielu położników uważało, że najlepszą nadzieją na zapobieganie przedwczesnemu porodowi lub śmierci płodu stanowi podawanie estrogenów kobietom z ciążami wysokiego ryzyka. Ta szeroko rozpowszechniona forma leczenia opierała się na teorii i anegdocie. Nie było równoczesnego stosowania kontroli dla porównania.4 Niestety, wiara w to leczenie doprowadziła do pokoleń smutku, z powodu nieoczekiwanych nowotworów, które wystąpiły w narządach płciowych potomstwa tak potraktowanych kobiet.5 Wiele innych przykładów mocno można jednak przytoczyć błędną profesjonalną opinię, ale lekcją, której należy się nauczyć, jest to, że opinia lekarza niekoniecznie zapewnia najlepsze leczenie, gdy opinia oparta jest na ograniczonym doświadczeniu, które nie wytrzymało testu dobrze zaplanowanego eksperymentu. ..
Ronald L. Poland, MD
Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA 17033
5 Referencje1. Binger C. Rewolucyjny lekarz: Benjamin Rush, 1746-1813. Nowy Jork: WW Norton, 1966: 246-7
Google Scholar
2. Lloyd WEB. Sto lat medycyny. 2nd ed. New York: Humanities Press, 1968: 27-8
Google Scholar
3. Burns LE, Hodgman JE, Cass AB. . Krwawe zapaści krążeniowe u wcześniaków otrzymujących chloramfenikol. N Engl J Med 1959; 261: 1318-21
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Smith OW. . Diethylstilbestrol w zapobieganiu i leczeniu powikłań ciąży. Am J Obstet Gynecol
[hasła pokrewne: przychodnia familia, darsonval przeciwwskazania, tantum verde ulotka ]