Beta-blokery w zapobieganiu żylakowym odmieniom w marskości

Raport Groszmann i in. (Wydanie 24 listopada) odpowiada na pytanie, które moi koledzy i ja po raz pierwszy poruszyliśmy kilka lat temu2 – mianowicie o potencjalnej wartości nieselektywnej beta-blokady w leczeniu niewyselekcjonowanych pacjentów z marskością. Postawiliśmy hipotezę, że stosowanie nieselektywnych beta-blokerów doprowadziłoby do niższego odsetka krwotoku z żylaków przełyku, śmierci lub obu, gdyby te środki zostały podane wszystkim takim pacjentom.
W odniesieniu do badania Groszmanna i wsp., Dyskusja nad klasyfikacją wywołanego terapią obniżenia częstości akcji serca do poniżej 50 uderzeń na minutę jako poważnego działania niepożądanego u pacjenta bezobjawowego. Było to poważne działanie niepożądane u 7 z 20 pacjentów w grupie otrzymującej tymolol; jeśli tych 7 pacjentów zostanie usuniętych, częstość zdarzeń niepożądanych będzie podobna do tej w grupie placebo. Same żylaki przełyku nie stanowią problemu w marskości; problemem są powikłania nadciśnienia wrotnego. Jest możliwe, że nieselektywne beta-blokery mogą nie zapobiegać rozwojowi żylaków, ale mogą nadal prowadzić do długoterminowej poprawy przeżycia poprzez obniżenie nadciśnienia wrotnego. W rzeczywistości w tym badaniu zaobserwowano tendencję do spadku śmiertelności w grupie otrzymującej tymolol (9 procent) w porównaniu z grupą placebo (14 procent).
Anthony B. Post, MD
University Hospitals of Cleveland, Cleveland, OH 44106
anthony. [email protected] com
2 Referencje1. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, i in. Beta-blokery zapobiegające żylakom żołądkowo-przełykowym u pacjentów z marskością wątroby. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Post AB, Sterling RS, Cooper GS. Ekonomiczna analiza trzech strategii postępowania w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków. Hepatology 1996; 24: 208A-208A
Google Scholar
Groszmann i in. donoszą, że tymolol był nieskuteczny w zapobieganiu nowemu powstawaniu żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. Badanie to może zmienić naszą codzienną praktykę kliniczną, ale byłoby to bardziej pouczające, gdyby wskazało, czy tymolol zapobiegał rozwojowi gastropatii nadciśnieniowej w obrębie wrota lub przetoki torbielowate, ponieważ zbiorcze osłony mogą rozwijać się przed pojawieniem się żylaków i mogą być diagnozowane nieinwazyjnie.1 Sugerujemy, że długotrwała regulacja w dół receptorów .1- i .2-adrenergicznych w naczyniach krwionośnych może być zaangażowana u pacjentów z marskością wątroby, u których nie wystąpiła korzystna odpowiedź pod względem gradientu ciśnienia żylnego wątroby (HVPG) 2.
Nimer N. Assy, MD
Technion Institute, 13100 Safed, Izrael
assy. [email protected] health.gov.il
Sorina E. Schlesinger, MD
Ossamah A. Hussein, MD
Szpital Sieff, 13100 Safed, Izrael
2 Referencje1. de Franchis R. Ewolucja konsensusu w nadciśnieniu wrotnym: raport z konsensusu Baveno IV na temat metodologii diagnostyki i terapii nadciśnienia wrotnego. J Hepatol 2005; 43: 167-176 [Erratum, J Hepatol 2005; 43: 547].
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wang T, Kaumann AJ, Brown MJ. (-) – Tymolol jest silniejszym antagonistą pozytywnych inotropowych efektów (-) – adrenaliny niż pozytywnych (-) – noradrenaliny w ludzkim atrium Br J Clin Pharmacol 1996; 42: 217-223
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Chociaż gastropatia nadciśnieniowa wrotna jest częsta u pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym, jej obecność koreluje z obecnością żylaków i oceną Child-Pugh.1 Jednym z głównych punktów końcowych w naszym badaniu było ciężkie krwawienie z gastropatii nadciśnieniowej wrotnej. , które wystąpiły u tylko jednego pacjenta otrzymującego tymolol.
Mimo że zabezpieczenia przedporodowe muszą pojawiać się przed (lub przynajmniej w tym samym czasie co żylaki) (zabezpieczenia, które wystają do światła przełyku), zapobieganie żylakom jest ważne, ponieważ ich obecność ma ważne znaczenie prognostyczne.2 Nieinwazyjne techniki szacowania progresja zabezpieczeń do żylaków jest badana. Nie jest jednak pewne, czy jakakolwiek technika będzie wystarczająco czuła, aby wykryć wczesną collateralization systemu portalowego i jego progresję oraz, co ważniejsze, wykryć wpływ terapii farmakologicznej na ten proces.
Podczas długotrwałego podawania beta-blokerów nie obserwuje się regulacji w dół receptora beta. Niezależnie od tego, czy długoterminowa regulacja w dół receptorów .1- i .2-adrenergicznych w naczyniach krwionośnych odgrywa rolę w zmniejszonej odpowiedzi obserwowanej u naszych pacjentów z łagodnym nadciśnieniem wrotnym, pozostaje do zbadania.
Nasze badanie rozpoczęło się w 1993 r. Pod auspicjami Narodowego Instytutu Cukrzycy i Chorób Trawienno-Nerek i ukończono je w 2003 r. Analiza Post et al.3 dodała wartość do problemu, który został rozwiązany przez nasze badanie – to znaczy, że beta -blokerów nie należy stosować u wszystkich pacjentów z marskością wątroby. Zgodnie z naszym protokołem, ciężka bradykardia została zdefiniowana przez częstość akcji serca mniejszą niż 50 uderzeń na minutę u objawowego pacjenta. Dziękujemy dr Postowi za umożliwienie nam wyjaśnienia tego problemu. Wszyscy pacjenci z bradykardią byli objawowi (mieli zmęczenie, zawroty głowy lub obaj), a zatem przerwanie stosowania beta-blokerów nie było kwestią dyskusyjną. Różnice w śmiertelności nie były istotne statystycznie, a pięć dodatkowych zgonów w grupie placebo raczej nie odzwierciedlałoby trendu. W rzeczywistości, w odniesieniu do zgonów, które nie były spowodowane rakiem wątrobowokomórkowym lub przyczyn niezwiązanych z chorobą wątroby (Tabela 2 w naszym artykule), śmiertelność była zasadniczo taka sama w obu grupach (4 z 108 pacjentów, lub 3,7%, w grupa tymololowa vs. 6 z 105, lub 5,7 procent, w grupie placebo). Sugerujemy, że stosowanie beta-blokerów u pacjentów z marskością wątroby bez żylaków byłoby uzasadnione tylko dla tych, u których występuje odpowiedź HVPG.
Roberto J. Groszmann, MD
Guadalupe Garcia-Tsao, MD
Veterans Affairs Connecticut Healthcare System, West Haven, CT 06516
Jaime Bosch, MD
Uniwersytet Barceloński, 08007 Barcelona, Hiszpania
3 Referencje1. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Gentili F, Attili AF, Riggio O. Naturalna historia gastropatii nadciśnieniowej portalu u pacjentów z marskością wątroby i łagodnym nadciśnieniem wrotnym. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1959-1965
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. D Amico G. Naturalna historia wyrównanej marskości i żylaków W: Boyer TD, Groszmann RJ, wyd. Powikłania marskości: patogeneza, konsekwencje i terapia. Aleksandria, Wirginia: Amerykańskie Stowarzyszenie na Studium Podyplomowego Chorób Choroby wątroby, 2001: 118-23.
Google Scholar
3. Post AB, Sterling RS, Cooper GS. Ekonomiczna ana
[podobne: fizjoterapia na czym polega, przychodnia familia, diabetolog nfz warszawa ]
[patrz też: szpital inowrocław poradnie, dary anioła miasto popiołów cda, domowy sposób na biegunkę ]